重磅!合肥医保政策大调整!

发布日期:2020-01-29


近期,


合肥市对医保政策做出调整,大家需要了解


《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施细则》和《合肥市城乡医疗救助实施办法》


1.png


城乡居民基本医疗保险


住院待遇

(一)普通住院。

普通住院设置起付线,起付线以下费用由个人自付,起付线以上、基金支付限额以内的费用,由城乡居民基本医疗保险基金和个人按比例分担。

1.起付线和基金支付比例。

参保居民在一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级和县级医院、市三级医院、省属三级医院住院治疗的,起付线分别为200元、500元、700元、1000元,基金支付比例分别为90%、85%、80%、75%。

参保居民到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,基金支付比例降低5个百分点。

2.住院起付线减免。

(1)参保学生、18周岁及以下居民住院起付线减半。

(2)恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊疾病患者,在同一医疗机构住院的,一个参保年度内只设一次起付线。

(3)贫困人口在县域内乡镇卫生院及县级医院、市级医院、省级医院住院起付线分别为100元、300元、500元、1000元。

(4)实行双向转诊的,免除上转首次及下转第二次住院起付线。

3.保底报销待遇。

普通住院发生的符合规定的医药费用(不含住院起付线)实行保底报销,报销比例为45%。



(二)按病种分组付费住院待遇。

参保居民执行按病种分组付费不设起付线,不限定药品目录和医疗服务项目目录。按病种(含按疾病相关分组)付费办法由市医疗保障部门会同市财政部门按照省相关规定另行制定。



(三)日间手术、放化疗待遇。

日间手术、放化疗发生的医疗费用,纳入住院管理。



门诊待遇

(一)基层普通门诊。

居民在参保地乡镇卫生院(社区卫生服务中心,下同)、一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)发生的普通门诊费用,医保基金按照60%比例支付,单次最高支付限额分别为50元、20元,年度基金累计最高支付100元/人。

贫困人口普通门诊年度基金累计最高支付200元/人,限额内实际报销比例为70%。



(二)大额普通门诊。

一个年度内,参保居民在二级及以上医疗机构普通门诊(不含慢性病门诊)发生的政策范围内医药费用,单次达到200元且年度累计超过500元的,超过部分医保基金按照60%比例支付,年度基金累计最高支付2000元/人。



(三)大学生普通门诊。

在校大学生普通门诊可以按照50元/人标准由学校包干使用,不再享受基层普通门诊和大额普通门诊待遇。



(四)慢性病门诊。

参保居民患有我市规定的门诊慢性病病种,可以申请慢性病门诊待遇。具体办法由市医疗保障部门会同市财政部门另行制定。



(五)高血压糖尿病门诊用药保障。

参保居民高血压、糖尿病患者,需要门诊长期治疗但未达到门诊慢性病标准的,纳入高血压糖尿病门诊用药保障范围。具体办法由市医疗保障部门会同相关部门另行制定。


其他医疗保险待遇



(一)住院分娩补助。

参保产妇住院分娩发生的生育医疗费用定额补助1200元。产妇在妊娠期或分娩期因并发症住院产生的医疗费用,按照同类别医院住院医疗保险待遇执行,不再享受分娩定额补助。



(二)残疾人辅助器具补助。

残疾人装配辅助器具按照装配费用的50%比例给予补助,补助周期为五年。下肢残疾人装配下肢假肢,每具大腿假肢最高补助2000元,每具小腿假肢最高补助1000元;7周岁及以下听力障碍儿童配备助听器,每只最高补助3500元。

符合规定的残疾人,凭残疾人证复印件、辅助器具装配单及发票在参保地经办机构办理补助手续。



(三)捐赠器官或组织手术。

参保居民捐赠器官或组织发生的政策范围内住院医疗费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用),由医疗保险基金全额支付。



参保居民在市外医疗机构住院治疗的,应当按照《合肥市基本医疗保险异地就医管理办法》办理备案、转诊等相关手续。省外就医起付线按照当次住院总费用20%计算(不足2000元的按照2000元计算,最高不超过1万元),报销比例为60%;未办理转诊手续的报销比例为50%。


大病保险


城乡居民大病保险起付线为1.5万元,贫困人口在省内发生的医疗费用大病保险起付线为0.75万元。城乡居民大病保险不设封顶线。



大病保险实行分段按比例支付,起付线以上(不含本数,下同)5万元以下(含本数,下同)报销60%、5万元以上10万元以下报销70%、10万元以上20万元以下报销75%、20万元以上报销85%。贫困人口大病保险分段支付比例分别提高5个百分点。


医疗救助



(一)一般医疗救助。

救助对象在协议医疗机构发生的医疗救助范围规定的医疗费用(普通门诊费用除外),经基本医疗保险、大病保险、商业保险(以下简称“各种保险”)报销后,个人自付合理部分按照下列标准救助:

1.特困供养人员、社会散居孤儿:救助比例为90%,年度救助金额不超过4万元。

2.低保对象、贫困人口、计划生育特殊家庭父母:救助比例为70%,年度救助金额不超过3万元。

3.低收入家庭重病患者、因病致困家庭重病患者:个人自付费用累计超过1.5万元的,超过部分救助50%,年度救助金额不超过2万元。



(二)重特大疾病救助。

患重特大疾病的救助对象经各种保险和一般医疗救助后,个人自付合理费用仍然过高的,按照下列标准救助,年度救助金额不超过8万元。

1.重点救助对象:个人自付费用0.5万元以上(不含本数,下同)2万元以下(含本数,下同)、2万元以上6万元以下、6万元以上12万元以下、12万元以上,分别按照40%、50%、60%、70%比例救助。

2.其他救助对象:个人自付费用2万元以上6万元以下、6万以上12万元以下、12万元以上,分别按照50%、60%、70%比例救助。



(三)普通门诊救助。

特困供养人员、社会散居孤儿、计划生育特殊家庭父母在协议医疗机构发生的普通门诊费用年度救助金额不超过500元/人。



调整后的医保政策,跟之前有什么区别呢?

一、调高大额普通门诊待遇


原政策


单次达到300元且年度累计超过600元的,超过部分按40%比例给予报销,年度基金累计最高支付1500元/人。



现政策


单次达到200元且年度累计超过500元的,按照超过部分分别按60%比例给予报销,年度基金累计最高支付2000元/人。


简单来说,


就是本次政策调整后,


大家的大额普通门诊


达到标准后


将能够报销更多费用!


温馨提示:

挂号时就要出示社保卡或身份证实名挂号,才能进入医保报销统计哦;另外,门诊就医结束后,不要拿着药就走,要到医保窗口进行医保门诊结算,打印门诊发票,才能进行大额普通门诊的医保结算~



二、取消大病保险限额



原政策


省外医疗机构大病保险封顶线为20万/人,省内医疗机构大病保险封顶线为30万/人。


现政策


取消大病保险报销限额。


三、职工和居民医保的有序衔接


城镇职工参保人员在停止缴纳职工医保1个月内,可以接续参加我市城乡居民医保,自缴费之日起享受居民医保待遇,可在当地的医保中心办理相关手续。

(内容来源于合肥医保)