今年以来，省市县三级医疗保障局精心组织开展打击欺诈骗保专项治理工作，截至8月31日，全省共现场检查定点医药机构24282家，占总数81.8%。共处理协议医药机构4883家，其中，暂停协议管理729家，解除协议61家，移送司法机关处理定点医药机构3家，移交司法处理参保人21人，专项治理工作取得初步成效，医保基金“跑冒滴漏”乱象得到初步治理。现将有关典型案例分类型通报如下：

一、伪造医疗发票骗取医保基金案

案例1：2015年11月至2017年7月，宣城市直退休职工曾某某伪造合肥某药店肾移植术后抗排异药品的购药发票，至宣城医保部门申请特殊病门诊报销，骗取医保基金147018.60元。医保部门依据《社会保险法》第八十八条、第九十四条和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等规定，将曾某某涉嫌违法违规行为移送公安机关，目前检察机关已提起公诉，法院近期将开庭审理此案。

案例2：2018年10月，利辛县参保人黄某伪造北京中日友好医院的住院病历一份以及医疗费用发票一张，回利辛县进行医保报销，共骗取医保基金55332.66元。医保部门根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》规定，追回医保基金55332.66元，并将黄某移送公安机关，目前黄某已被取保候审。

二、挂床住院、虚构诊疗项目等骗取医保基金案

案例3：2019年4月，淮南市新康医院部分科室通过挂床住院、虚构诊疗项目等方式，骗取医保基金共计9.52万元，医保部门依据《淮南市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》对该院予以5倍拒付违规费用，追回医保基金47.5万元，暂停该院心血管内科、神经内科、消化内科医保服务协议6个月。

三、违规收费骗取医保基金案

案例4：2017年1月至2018年11月，芜湖仁济骨科医院，通过重复收取护理费、药品费，自立亚低温治疗、呼吸机CO2、V-V曲线等项目收费等方式骗取医保基金，共计47.79万元。医保部门依据《芜湖市城镇职工医疗保险医疗服务协议书》第五十九条规定，暂停该院职工医保服务协议3个月，追回违规费用47.79万元。

四、虚增诊疗项目骗取医保基金案

案例5：2018年，东至县大渡口镇杨墩村卫生室通过编造门诊就诊记录，虚增药品及理疗项目等，骗取部分村民门诊统筹基金共计3386.12元。医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第十七条和第三十四条规定，责令退回骗取医保基金，并暂停其医保服务协议6个月。

五、违规使用医保刷卡设备骗取医保基金案

案例6：2018年8月至2018年11月，安庆市红太阳大药房有限公司在其孝肃路店被暂停医保服务协议期间，违规将该公司双井街店的医保刷卡设备转移至孝肃路店使用。医保部门根据《安庆市医疗保险定点零售药店服务协议》第五条，解除安庆市红太阳大药房有限公司孝肃路店医保服务协议，暂停安庆市红太阳大药房有限公司双井街店医保服务协议6个月。

六、串换诊疗项目套取医保基金案

案例7：2019年4月17日至23日，界首工人医院通过将小针刀治疗费用串换为输液费用进行报销等方式，套取医保基金23811.5元。根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等规定，追回医保基金23811.5元，并处3倍扣减医保基金71434.5元；约谈该医疗机构负责人；暂停该院医保医保服务协议1个月。

七、串换诊疗项目、过度治疗等套取医保基金案

案例8：2018年1月至12月，五河县申集镇卫生院通过串换诊疗项目（将医用耗材“远红外贴”串换成贴敷疗法）、过度治疗（同时使用4种活血化瘀药物）、降低入院指征等方式，套取医保基金20543.35元。医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十四条规定及《五河县定点医疗机构管理协议》约定，追回医保基金20543.35元，并处3倍扣减医保基金61630.05元，责令限期整改，将相关责任人移交纪委监委处理。

信息来源：基金监管处   发布日期：2019-10-24